PROGRAMA DE CONTROLE DO TABAGISMO
ABORDAGEM E TRATAMENTO INTENSIVO DO TABAGISMO
FICHA DE AVALIAÇÃO INICIAL DO FUMANTE /EVOLUÇÃO-SIF
DATA:__/__/__
DADOS GERAIS
IDENTIFICAÇÃO
Nome:
DN ____/____/_____ Idade:__________ Sexo: M ( ) F( )
Ocupação:___________Estado Civil: Solteiro( ) Casado ( ) Viúvo( )
Separado( ) Divorciado( ) Outro( )
End:_____________________________N° Bairro:___________________
Tel:___________________CEL:_____________e-mail:________________________
Escolaridade: Sem escolaridade( ) 1° grau compl.( ) 2° grau compl.( )
3° grau compl. ( ) superior incompl.( ) superior compl.( )
Renda Familiar: Até 2 SM ( ) De 2 a 7 SM ( ) De 4 a 7 SM ( ) De 7 a 10 SM Mais de 10 SM ( ) Não sabe ( )
HISTÓRICO CLÍNICO_ FATORES ASSOCIADOS/CONTRA_INDICAÇÂO DE APOIO MEDICAMENTOSO (AM)
11-Lesões orais: S ( ) N ( )
12-Prótese dentária móvel: S ( ) N ( )
13- Esofagite, gastrite ou úlcera: S ( ) N ( )
14-Afecções cutâneas: S ( ) N ( )
15-HÁ: S ( ) N( )
16- DM: S ( ) N ( )
17-Doenças Cardíacas: S ( ) N ( )
18-Doença pulmonar e/ ou respiratória: S ( ) N ( )
19- Crise Convulsiva: S ( ) N ( ) Qual: _____________
20-Sedentarismo: S ( ) N ( )
Mulher em idade fértil
22-Gestante: S ( ) N ( ) 23-Amamentando: S ( ) N ( )
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS
24-Faz ou já fez algum tratamento psicológico ou psiquiátrico: S ( ) N ( )
25-Depressão: S ( ) N ( ) Qual tratamento? _____________________
26-Ansiedade: S ( ) N ( ) Qual tratamento? _____________________
27-Anorexia ou Bulimia S ( ) N ( ) Qual tratamento? __________________
28- Outro transtorno mental? S ( ) N ( ) Qual tratamento?__________________
29-História de transtorno psiquiátrico na família:
S ( ) N ( ) Qual? __________________
30-No último mês apresentou: 1-tristeza ( ) 2-perda de interesse e prazer ( ) 3 –energia reduzida ou cansaço ( ) 4-concentração e atenção reduzida ( ) 5-sentimentos de culpa e inutilidade( ) 6-idéias ou atitudes auto-lesivas ou de suicídio ( ) 7- auto-estima e auto-confiança reduzidas ( ) 8-apetite diminuído ( ) 9- pessimista ou deslocado ( ) 10-sono alterado ( ) 11-inquietação.
31-Medicação psicotrópica em uso atual: S ( ) N ( )
32-Ingestão de bebidas alcoólicas com freqüência durante a semana:
Nunca ( ) Raramente ( ) Final de semana ( ) Todos os dias ( ) Quais?: _______________
33-Cage:
1-Acha que deveria diminuir a quantidade de bebida: S ( ) N ( )
2- Se aborrece porque as pessoas o criticam: S ( ) N ( )
3- Sente-se culpado consigo mesmo pela maneira como costuma beber: S ( ) N ( )
4- Costuma beber pela manhã: S ( ) N ( )
IV-HISTÓRICO DE USO DO TABACO
34- Idade que começou a fumar: Obs.:
35- Considera que sejam razões para fumar:
1-é um grande prazer ( )
2-é muito saboroso ( )
3-o cigarro acalma ( )
4-é charmoso ( )
5-emagrece ( )
6-para distração, como ter algo nas mãos ( )
7-outra situação: ___________________
36- Situações que o cigarro está associado no dia-a-dia:
1-com café ( )
2-após as refeições ( )
3-com bebidas alcoólicas ( )
4-alegria( )
5-tristeza ( )
6-ansiedade ( )
7-ao falar no telefone ( )
8-no trabalho ( )
9-outra situação: ____________________
37- Quantas vezes conseguiu deixar de fumar:
1-uma vez ( )
2-duas à três vezes ( )
3-mais de três vezes ( )
4-nunca tentou ( )
38- Já utilizou algum recurso para deixar de fumar:
1-nenhum ( )
2-TRN ( )
3-bupropiona ( )
4-apoio com TCC ( )
5-outro ( )
39- Convive com fumantes em sua casa: S ( ) N ( )
40- Tem medo de engordar ao parar de fumar: S ( ) N ( )
41- Motivo para deixar de fumar agora:
1- sente que o tabaco está afetando sua saúde ( )
2- pelo bem-estar da minha família( )
3- familiares pedem, exceto filhos ( )
4- filhos pedem ( )
5- sente-se pressionado pelas pessoas ( )
6- fumar é anti-social ( )
7- gasto dinheiro com cigarro ( )
8- preocupação com a saúde no futuro ( )
9- não quer ser dependente ( )
10- fumar é um mal exemplo para as crianças ( )
11- outro ( )
V- TESTE DE FAGERSTROM –GRAU DE DEPENDÊNCIA
42- Cigarros fumados no dia:
1- menos de 10 ( 0 )
2- de 11 à 20 ( 1 )
3- de 21 à 30 ( 2 )
4- mais de 31 (3)
43- Tempo para acender o primeiro cigarro do dia (após acordar):
1-dentro de 5 minutos ( 3 )
2-entre 6 e 30 minutos (2)
3-entre 31 minutos e 60 minutos ( 1)
4- após 60 minutos (0)
44- Fuma mesmo doente: S (1) N (0)
45- Acha difícil não fumar em locais proibidos: S (1) N (0)
46 – Cigarro do dia traz mais satisfação: O primeiro da manhã (1) Outros (0)
47 – Fuma mais freqüentemente pela manhã: S (1) N (0)
NOME QUE É CONHECIDO OU PREFERE SER CHAMADO:
Nome:
Endereço residencial:
Nº: Complemento: Prox.de: Vila:
Bairro: CEP: Tel: Celular:
Município Tel.(s) do trabalho: Pessoas para recado:
Tel(s):
DADOS VITAIS E ANTOPROMÉTRICOS
PA: FC: PESO: ALT: IMC:
AVALIAÇÃO MÉDICA: S ( ) N ( ) DATA: NOME:
MOTIVO: 1-indicação de AM ( ) 2- presença de comorbidades psiquiátricas ( )
3- doenças tabaco-relacionadas ( ) 4-outro ( ):_______________
NOTA: consulta de retorno com o médico para acompanhamento de AM, quando necessário, anotar evolução.
Observações gerais:
DIAGNÓSTICO DE DEPENDÊNCIA QUÍMICA AO TABACO E PLANO DE TRATAMENTO-classificação na CID-10 F17.2
GRAU DE DEPENDÊNCIA-Escore:
Muito baixo-zero a 2 ( )
Baixo-3 a 4 ( )
Moderado-5 ( )
Elevado-6 a 7 ( )
Muito elevado-8 a 10
MOTIVAÇÃO PRONTO PARA AÇÃO no momento da avaliação inicial: S ( ) N ( )
TCC: grupo ( ) individual ( )
PRESENÇA DE COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS: N ( ) S ( ):
( ) alcoolismo-F10.2/F10.3 ( ) depressão ( ) outro (s):______________________
INDICAÇÃO DE AM: N ( ) S ( ):
( ) Adesivo ( ) Goma ( ) Bupropiona ( ) outro medicamento:________________
Data prescrição/dispensação:
( ) Adesivo 7 mg :________________ Obs.:
( ) Adesivo 14 mg:________________Obs.:
( ) Adesivo 21 mg:________________ Obs.:
( ) Goma 2 mg: ___________________Obs.:
( ) Bupropiona 150 mg:_____________Obs.:
( ) Outro:_________________________Obs.:
EVOLUÇÃO 1° MÊS-PROGRAMA DE CESSAÇÃO-DATAS DE PARTICIPAÇÃO/SITUAÇÃO: FUMANDO (F) OU NÃO FUMANDO (NF)
SESSÕES SEMANAIS
( )1ª sessão (F) (NF)__________________________________________
( )2ª sessão (F) (NF)___________________________________________
( )3ª sessão (F) (NF)___________________________________________
( )4ªsessão (F) (NF)___________________________________________
( )abandono – obs.:_____________________________________________
EVOLUÇÃO 2° MÊS-MANUTENÇÃO-DATAS DE COMPARECIMENTO/SITUAÇÃO:
( ) manutenção da abstinência (F17.3)_______________________
( ) fumando ainda (F17.2)_________________________________
( ) recaída______________________________________________
( ) abandono____________________________________________
SESSÕES QUINZENAIS: 1ª SESSÃO:_____________2ªSESSÃO:________________
3ªSESSÃO:_______________________
EVOLUÇÃO: 3° MÊS ATÉ UM ANO-PREVENÇÃO DA RECAÍDA-DATA DE COMPARECIMENTO/SITUAÇÃO:
( ) em abstinência (A)________________________________________________
( ) fumando ainda ( )_________________________________________________
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